Réclamations et médiation

Réclamations

Une réclamation se définit comme l’expression d’un mécontentement envers un professionnel, quel que soit l’interlocuteur ou le service auprès duquel elle est formulée.

La Mutuelle met à disposition des réclamants la possibilité de contacter le Service réclamations de Pavillon Prévoyance pour la gestion des réclamations qu’elle réceptionne.

En pratique, les réclamations peuvent être adressées par courrier, accompagné des justificatifs : PAVILLON PRÉVOYANCE – Service Réclamations – 90 avenue Thiers CS21004 33072 Bordeaux Cedex. Les réclamants ayant formulé leur mécontentement oralement (par téléphone ou en agence) sans avoir obtenu entière satisfaction à l’issue de l’échange oral sont invités à formaliser leur réclamation par courrier, selon les modalités évoquées ci-dessus.

Le Service réclamations s’engage à :
- accuser réception de la demande dans un délai maximal de 10 jours ouvrables à compter de son envoi, sauf si la réponse elle-même est apportée dans ce délai,
- apporter une réponse au réclamant dans un délai de deux mois maximum à compter de l’envoi du courrier de réclamation, le cachet de la poste faisant foi.

Attention : Une demande de service ou de prestation, d’information ou d’avis, n’est pas une réclamation.

Médiation de la mutualité

A défaut d’accord entre le réclamant adhérent et la Mutuelle au terme de la procédure de traitement des réclamations évoquée ci-dessus, les deux parties peuvent faire appel, préalablement à toute action en justice, au médiateur désigné par la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF).

Le réclamant adhérent peut, en tout état de cause, saisir ce médiateur :
- deux mois après l’envoi de sa première réclamation écrite à la Mutuelle,
- et dans le délai maximal d’un an à compter de ladite réclamation.

Pour ce faire, il doit transmettre le dossier objet de la demande, accompagné des justificatifs nécessaires :
- soit par courrier à l’adresse suivante : Monsieur le Médiateur de la FNMF, 255 rue de Vaugirard 75 719 PARIS CEDEX 15
- soit via le site internet : https://www.mediateur-mutualite.fr/

Les litiges soumis au médiateur de la FNMF

Avant de saisir le médiateur, l’adhérent doit avoir épuisé les voies de recours internes, et doit ainsi avoir tenté de résoudre au préalable son différend directement avec la Mutuelle, et ce par le biais d’une réclamation écrite.

Ne sont pas recevables les demandes :
- infondées ou abusives,
- qui font l’objet ou ont fait l’objet d’un examen auprès de la Mutuelle,
- introduites plus d’un an après la réclamation écrite faite auprès de la Mutuelle,
- qui ne rentrent pas dans le champ de compétence du médiateur de la Mutualité Française (Le médiateur n’est compétent que pour les litiges portant sur l’exécution des contrats. Il ne peut intervenir ni dans la gestion des mutuelles, ni dans leur politique commerciale).

Il ne peut pas y avoir de médiation dans les cas suivants :
- une réclamation a été portée par l’adhérent auprès du service clientèle de la Mutuelle,
- des négociations directes sont engagées entre l’adhérent et sa Mutuelle,
- une tentative de conciliation a été ordonnée par un tribunal saisi du litige,
- sont en cause des services de santé fournis par des mutuelles du Livre III pour évaluer, maintenir ou rétablir l’état de santé des adhérents, y compris la prescription, l’administration et la fourniture de médicaments et de dispositifs médicaux.

Si le litige n’est pas éligible à la médiation, le médiateur informe le consommateur du rejet de sa demande dans un délai de 3 semaines à compter de la réception de son dossier.

Les thèmes soumis au médiateur sont le plus souvent :
- des contestations liées au remboursement de frais de soins et aux garanties,
- des questions relatives aux cotisations (mode de calcul ou augmentation, - des difficultés de résiliation,
- des problèmes liés à la mise en œuvre des garanties de retraite ou de prévoyance.

La procédure de médiation Les articles R.612-1 à R.612-5 du Code de la consommation prévoient le déroulé de l’instruction d’un dossier de médiation.

1. Dès réception des documents (par courrier ou le formulaire de saisine) sur lesquels est fondée la demande du consommateur, le médiateur notifie sa saisine aux parties par voie électronique ou par courrier simple. Il est précisé aux parties qu’elles peuvent se retirer du processus à tout moment (article R.612-2).

2. Le médiateur peut communiquer, à la demande des parties, tout ou partie des pièces au dossier. Il peut aussi recevoir les parties, ensemble ou séparément. A défaut d’accord amiable des parties, il leur est proposé une solution pour régler le litige (article R.612-3).

3. En transmettant son avis par courrier ou par voie électronique, le médiateur rappelle que les parties sont libres d’accepter ou de refuser son avis ; que l’avis rendu peut être différent de la décision d’un juge et que chaque partie conserve ses droits pour saisir la justice si elle le souhaite. Les effets juridiques de l’acceptation de l’avis sont rappelés et un délai est fixé aux parties pour faire connaître leur décision d’acceptation ou de refus (article R.612-4). La décision du médiateur est notifiée aux parties dans les 90 jours de la réception du dossier complet tel que spécifié dans le règlement de la médiation de la Mutualité Française.

La confidentialité des éléments fournis par les parties est assurée par une équipe dédiée à la médiation qui, sous la seule autorité du médiateur, reçoit les demandes, ouvre et instruit les dossiers.