Parler mutuelle santé : des mots pour tout comprendre

L’univers de la mutuelle santé utilise un vocabulaire particulier et spécifique. Afin de mieux appréhender et comprendre celui-ci, voici quelques explications. 

Comprendre les spécificités d’une mutuelle santé : reste à charge, tiers payant, honoraires ...

Vous avez sûrement déjà lu ou entendu un de ces termes spécifiques au secteur de la Sécurité Sociale et des mutuelles santé : Reste à charge, Ticket modérateur, Médecins conventionnés... Mais, il n'est pas toujours simple de les comprendre, c'est pourquoi Pavillon Prévoyance vous explique en détail ces mots pour vous faciliter la lecture d'un contrat, comprendre vos remboursements etc. 

Qu’est-ce que le reste à charge  ? 

Le reste à charge correspond au montant restant à votre charge après avoir été remboursé par l’assurance maladie et par votre mutuelle santé. Il peut être constitué du Ticket Modérateur (TM), d’une participation forfaitaire ou encore, d’un dépassement d’honoraires. Une mutuelle santé vous rembourse tout ou partie de ce reste à charge. 

La participation forfaitaire de 1€ 

Pour toute consultation ou acte médical, vous devez vous acquitter d’une participation forfaitaire financière de 1€. Elle est plafonnée à 50€ par an et par personne. 

Que représente le Ticket modérateur (TM) ? 

Le ticket modérateur représente la part de vos dépenses de santé restant dues après le remboursement de la caisse d’assurance maladie. Pavillon Prévoyance, en tant que mutuelle santé peut prendre en charge en partie ou en totalité ce ticket modérateur. 

À quoi correspond la Base de remboursement (BR) ? 

La base de remboursement correspond au tarif servant de référence à l’assurance maladie pour définir le montant de son remboursement des actes médicaux. 

Les dépassements d’honoraires 

Un dépassement d'honoraires correspond au montant appliqué par un professionnel de santé supérieur au tarif conventionné de la Sécurité sociale. Selon la garantie souscrite, ce montant peut être pris en charge totalement ou partiellement. 

Les dépassements d’honoraires représentent des sommes plus élevées que les tarifs fixés par l’Assurance Maladie souvent pratiqué par des médecins non conventionnés, secteur II. Une partie des dépenses peut revenir à votre charge, pour que ces frais de santés soient pris en charge, il faut que votre contrat avec votre mutuelle santé vous indique un remboursement supérieur à 100%, 200%, 300%

Pavillon Prévoyance vous aide à mieux comprendre vos remboursements. 

Médecins conventionnés et non-conventionnés, quelle différence ? 

Les médecins conventionnés sont des professionnels de santé qui ont signé une convention qui fixe les tarifs de chaque acte médical avec la Sécurité Sociale. Par exemple, un médecin généraliste conventionné en secteur I vous facturera une consultation à 25€. Dans ce cas, la Sécurité Sociale rembourse 70% du tarif fixé et votre complémentaire santé rembourse le reste à charge. En revanche, un médecin non-conventionné, en secteur II, va fixer ses propres tarifs

Le Tiers payant est pratiqué par de nombreux professionnels de santé

De nombreux professionnels de santé pratiquent le tiers payant. Celui-ci permet de ne pas avancer les frais de santé qui seront pris en charge par l’Assurance Maladie lors de votre consultation chez un médecin ou encore pour l’achat de médicaments. Si le professionnel de santé ne pratique pas le tiers payant, les remboursements de vos frais de santé sont réalisés sous 48 heures. 

La Télétransmission pour faciliter les démarches 

La télétransmission permet de faciliter la communication des informations entre la Sécurité Sociale et les mutuelles santé, ainsi, le nombre de démarches est considérablement réduit et vos remboursements sont effectués plus rapidement par votre complémentaire santé. 
 

CSS, la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) 

Depuis le 1er novembre 2019, la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) et l’Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS) ont été remplacées par la Complémentaire Santé Solidaire (CSS). C’est une aide qui vous permet de payer vos dépenses de santé selon vos ressources. 

Assurance maladie obligatoire (AMO) 

L’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) regroupe les régimes de protection sociale qui couvrent tout ou partie des dépenses liées à la maladie, aux accidents privés ou professionnels et à la maternité. En souscrivant à une mutuelle santé, vous bénéficiez d’un remboursement sur tout ou partie des frais de santé qui ne sont pas pris en charge par l’AMO. 
 

Assurance maladie complémentaire (AMC) 

L’Assurance Maladie Complémentaire (AMC) aussi appelée complémentaire santé, mutuelle santé vient compléter l’AMO, l’Assurance Maladie Obligatoire. C’est-à-dire qu’elle prend en charge des dépenses de santé, en dehors du régime obligatoire. 

Un ayant droit, qui sont les bénéficiaires ? 

Dans le cadre d’une mutuelle santé, un ayant droit est une personne, souvent membre de la famille qui est rattachée à la mutuelle santé de l’assuré. Ainsi, cette personne bénéficie des avantages de la mutuelle santé à laquelle est rattaché l’assuré. 

Réaliser un devis pour une mutuelle santé adaptée à vos besoins

Une mutuelle santé est essentielle pour compléter la prise en charge des soins médicaux. C’est pourquoi, trouver l’offre adaptée à ses besoins n’est pas toujours simple. Chez Pavillon Prévoyance, nous vous accompagnons dans vos démarches, en remplissant un devis en ligne, vous pourrez connaître l’offre la plus adaptée selon votre profil et vos besoins, car chaque profil requiert des besoins différents, nous souhaitons vous offrir le meilleur accompagnement dans votre choix et vous proposer le prix le plus juste.

Comment se protéger en cas d’hospitalisation ? 

Avoir une mutuelle santé adaptée permet, en cas d’hospitalisation, de se protéger des frais à votre charge qui sont souvent conséquents et de bénéficier de remboursements des dépassements d’honoraires, d’actes d’imagerie et biologie médicale, frais de séjour, assistance etc. 

Pourquoi avoir un médecin traitant ? 

Un médecin traitant est celui que vous avez déclaré auprès de votre caisse d’assurance maladie (CPAM).  Avoir un médecin traitant permet d’avoir un meilleur suivi médical et des soins médicaux mieux remboursés.

Quelle différence entre le Secteur 1  et le Secteur 2 pour les médecins ? 

  • En secteur 1, un médecin conventionné à des tarifs fixés par la convention.
  • En secteur 2, un médecin non-conventionné peut pratiquer des dépassements d’honoraires



Pour en savoir plus :

Ameli.fr, le site de l’assurance maladie

Securite-sociale.fr, le site de la Sécurité sociale