Comprendre vos remboursements
Comment fonctionnent-ils, quels sont les niveaux et les modalités de prise en charge ? Explications.
La Sécurité sociale prend en charge une partie des dépenses de santé sur la base d'un tarif de référence appelé « base de remboursement » (BR). Cette base varie selon l'acte médical (consultation chez un généraliste, soins dentaires, optique ...).
Toutefois, la Sécurité sociale ne rembourse qu'un pourcentage de cette base, qui dépend également du type de soin. La part restant à votre charge est appelée ticket modérateur et peut parfois être significative.
C'est là qu'intervient la mutuelle : elle complète les remboursements de l'Assurance Maladie. Les niveaux de garanties indiqués (100 %, 200 %, 300 %, etc.) correspondent au pourcentage de la base de remboursement pris en charge au total (Sécurité sociale + mutuelle). Pavillon Prévoyance prend en charge tout ou partie des frais non remboursés par la Sécurité sociale, selon les garanties choisies.
À noter : le remboursement total ne peut jamais dépasser le montant réel des frais engagés.
- Remboursement à 100 %
Pavillon Prévoyance rembourse l’intégralité du ticket modérateur pour l’acte concerné. Si le coût de l’acte correspond à la base de remboursement, vous êtes donc remboursé intégralement des frais engagés, sauf la participation forfaitaire de 2 €. En revanche, tout dépassement d’honoraire reste à votre charge. Pour une consultation de médecin généraliste, un remboursement à 100 % assure une prise en charge à hauteur de 24 €. - Remboursement à 200 %
Pavillon Prévoyance prend en charge le ticket modérateur, plus l’équivalent d’un deuxième tarif de convention. Le montant remboursé correspond donc au double de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Chez un spécialiste de secteur , vous êtes ainsi remboursé jusqu'à hauteur de 78 €. Exemple : la base de remboursement d’une consultation chez un gynécologue est de 40 €. Si le gynécologue que vous consultez vous facture 90 €, la prise en charge à 200 % vous assure un remboursement à hauteur de 78 €, compte tenu de la participation de 2 €. Un remboursement à 100 % vous permet de récupérer seulement 38 €. - Certaines garanties s'adossent au plafond de la Sécurité sociale.
Le plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS) est à la base du calcul des cotisations et de certaines prestations de la Sécurité sociale. Il est fixé tous les ans par décret en fonction de l'évolution moyenne des salaires en France. Cet indicateur est parfois utilisé sur nos garanties principalement pour les professionnels ou les entreprises (en taux du PMSS). Les forfaits, définis en % du PMSS, peuvent aussi s’appliquer à des vaccins non pris en charge par la Sécurité sociale, ou encore à des consultations de médecine douce.
Pour bénéficier du tarif le plus juste et découvrir les garanties adaptées à vos besoins, accédez au devis en ligne proposé par Pavillon Prévoyance.
Comment lire votre fiche garanties ?
Les fiches garanties se composent de 3 colonnes :
1. Le taux de remboursement de la Sécurité sociale
Pour chaque acte et chaque médicament, l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) détermine une base de remboursement ou part obligatoire, exprimée en euros. C’est en quelque sorte un tarif de référence. Pour les médicaments, il s’agit du tarif de responsabilité, pour les honoraires des médecins, c’est le tarif de convention… ou base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Le montant de la prise en charge de l’AMO correspond à un taux appliqué en fonction de la prestation.
2. Prestations de la complémentaire santé
Dans la plupart des cas, vous serez remboursé à minima de la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et la prise en charge de l’AMO. Cette différence est appelée “part complémentaire” ou “ticket modérateur”. Les remboursements de la mutuelle ne peuvent jamais excéder le montant restant à votre charge après intervention e la Sécurité sociale.
3. Couverture totale
Les plafonds exprimés en pourcentage incluent le remboursement de l’AMO.