Comprendre vos remboursements
Que signifie être remboursé à 100%, 200%, 300% avec une mutuelle santé ?
La Sécurité sociale rembourse une partie de vos frais de santé, en se basant sur un tarif de référence appelé « base de remboursement » (BR).
La base de remboursement est différente selon l’acte médical. La Sécurité sociale ne rembourse qu’un pourcentage de la base de remboursement qui varie selon l’acte (consultation chez un généraliste, optique, dentaire…).
La part non remboursée, appelée ticket modérateur, reste à votre charge. Ce montant peut s’avérer important, Pavillon Prévoyance assure le remboursement de vos frais de santé non pris en charge par la Sécurité sociale.
À noter que vous êtes remboursé au maximum des frais réellement engagés.
Quels remboursements avec ma mutuelle santé ?
- Remboursement à 100%
Pavillon Prévoyance rembourse l’intégralité du ticket modérateur pour l’acte concerné. Si le coût de l’acte correspond à la base de remboursement, vous êtes donc remboursé intégralement des frais engagés, sauf la participation forfaitaire de 1 €. En revanche, tout dépassement d’honoraire reste à votre charge. Pour une consultation de médecin généraliste, un remboursement à 100 % assure une prise en charge à hauteur de 24 €.
- Remboursement à 200%
Pavillon Prévoyance prend en charge le ticket modérateur, plus l’équivalent d’un deuxième tarif de convention. Le montant remboursé correspond donc au double de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Chez un généraliste, vous êtes ainsi remboursé jusqu'à hauteur de 49 €. Exemple : la base de remboursement d’une consultation chez le psychiatre est de 41,70 €. Si le psychiatre que vous consultez vous facture 80 €, la prise en charge à 200 % vous assure un remboursement à hauteur de 82,40 €, compte tenu de la participation de 1 €. Un remboursement à 100 % vous permet de récupérer seulement 40,70 €.
- Certaines garanties s'adossent au plafond de la Sécurité sociale.
Le plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS) est à la base du calcul des cotisations et de certaines prestations de la Sécurité sociale. Il est fixé tous les ans par décret en fonction de l'évolution moyenne des salaires en France. Cet indicateur est parfois utilisé sur nos garanties principalement pour les professionnels ou les entreprises (en taux du PMSS). Les forfaits, définis en % du PMSS, peuvent aussi s’appliquer à des vaccins non pris en charge par la Sécurité sociale, ou encore à des consultations de médecine douce.
Pavillon Prévoyance vous propose un devis en ligne pour connaître vos garanties au tarif le plus juste !
Comprendre sa fiche de garanties avec sa mutuelle santé
Comprendre ses remboursements n’est pas toujours simple. Pourtant, il est nécessaire de bien comprendre quelles sont les garanties présentes dans son contrat de mutuelle santé. En effet, celui-ci détaille le niveau de remboursement des frais médicaux.
Les garanties de remboursements composée en 3 colonnes
La fiche de garanties se compose de 3 colonnes :
1. Le taux de remboursement de la sécurité sociale
Pour chaque acte et chaque médicament, l’assurance maladie obligatoire détermine une base de remboursement ou part obligatoire, exprimée en euros. C’est en quelque sorte un tarif de référence. Pour les médicaments, il s’agit du tarif de responsabilité, pour les honoraires des médecins, c’est le tarif de convention… ou base de remboursement de la Sécurité sSociale (BRSS). Le montant de la prise en charge de l’assurance maladie obligatoire correspond à un taux appliqué en fonction de la prestation.
2. Prestations de la mutuelle santé
Dans la plupart des cas, vous serez remboursé à minima de la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et la prise en charge de l’assurance maladie obligatoire. Cette différence est appelée “part complémentaire” ou “ticket modérateur”. Les remboursements de la mutuelle ne peuvent jamais excéder le montant restant à votre charge après intervention de l’assurance maladie obligatoire.
3. Couverture totale
Les plafonds exprimés en pourcentage incluent le remboursement de l’assurance maladie obligatoire.